年前，一篇《流感下的北京中年》刷屏了，文章挺長(cháng)，過(guò)程寫(xiě)的非常詳盡，閱讀完后，小編也是五味陳雜，雖不能感同身受，但卻也深感世事無(wú)常，尤其是作者的老丈人在ICU“嘗盡”各種現代的醫療器械，身受多重創(chuàng )傷之后，仍然就這樣走了，總讓人感覺(jué)不是滋味。

對于文中提到的一些醫療設備，小編在此分享一篇文章幫助大家理解，以下為正文：

1月12日，一個(gè)我敬佩的重度垂直醫療媒體的創(chuàng )始人，受他前同事所托，問(wèn)過(guò)我關(guān)于ECMO及其預后的問(wèn)題。在我看來(lái)，目前ECMO用得挺多，技術(shù)也比較成熟了。當時(shí)我們產(chǎn)品（智能仿生排痰系統）的臨床實(shí)驗基地朝陽(yáng)醫院RICU（呼吸科重癥監護室）同時(shí)有四臺ECMO在運轉。因為朋友說(shuō)患者在中日醫院住院，于是找了幾篇關(guān)于中日的ECMO的文章——中日已經(jīng)做過(guò)上百例的ECMO。同時(shí)也告訴他，畢竟是體外循環(huán)，并發(fā)癥一定有的，聽(tīng)醫生的最好。

后來(lái)一篇《流感下的北京中年》刷了屏，我才知道當時(shí)通過(guò)朋友詢(xún)問(wèn)我的就是那位作者。看完文章，看到最終遺憾的結局，看到患者的痛苦，以及管子拔下來(lái)以后血不停往外涌的描述，不知道如果再來(lái)一次我還會(huì )不會(huì )那樣推薦。

那篇文章是一次真實(shí)的流感教育，一個(gè)醫學(xué)倫理學(xué)案例，一次死亡教育。作為一個(gè)呼吸類(lèi)創(chuàng )新醫療器械公司的創(chuàng )始人，從公司成立之初就跟ICU有密切的聯(lián)系：關(guān)注ICU的痛點(diǎn)，跟一些著(zhù)名醫院的ICU合作，去ICU學(xué)習，器械研發(fā)出來(lái)又在ICU做臨床。這幾年去過(guò)ICU無(wú)數次，直接合作的也有十幾個(gè)，文章展現的真實(shí)而具體的病人世界再次震撼了我。

對于普通人，去看看ICU一定會(huì )有很大觸動(dòng)，生和死在這里是平常事。

第一次去ICU是北京醫院急診ICU，看到患者像落葉一樣躺在床上，四肢干枯，只有手腫得圓圓的，非常震撼。

在某ICU外，醫生給一個(gè)肺癌患者的家屬下了幾次病危通知，患者的女兒、妹妹一直在哭，妻子卻一直沒(méi)有哭。后來(lái)才明白，需要收拾殘局的人不能哭，抱有一絲希望的人不到最后一刻不會(huì )相信壞結果。

每天的探視時(shí)刻，ICU外家屬排著(zhù)隊等待，仿若節日，讓人下意識的開(kāi)始想自己的生命盡頭，我會(huì )怎么做。

當然我們團隊也看到了這樣的故事。

某ICU漸凍癥患者老太太，住在ICU好幾年了，有著(zhù)困在失能身體里的清醒意識，在良好的治療護理之下，每天能用iPad追劇，醫護人員要記得她看到哪集了，否則她會(huì )很生氣。

某位意識清醒的老爺爺，醫生每次用一個(gè)治療儀器都需要很耐心的講給他聽(tīng)，不然他會(huì )驚恐、抗拒。每次用我們排痰機之后，醫生都會(huì )耐心問(wèn)他是否舒服一點(diǎn)，看到他點(diǎn)頭的那一刻，小伙伴們說(shuō)，一下覺(jué)得自己的工作非常有意義。

身為創(chuàng )新器械的研發(fā)推動(dòng)者，應當像醫生一樣，有理性關(guān)懷，也要從倫理學(xué)角度，努力減輕患者痛苦，減輕家屬負擔——我們一直也是這樣做的：把創(chuàng )新和關(guān)懷作為公司文化的關(guān)鍵詞，用創(chuàng )新技術(shù)和關(guān)懷之心來(lái)幫助患者。

《流感下的北京中年》引起了大家對流感和ICU的廣泛關(guān)注，在這里分享一點(diǎn)我的粗淺認識，從流感、肺炎、器械這幾個(gè)方面帶大家去看ICU。

1流感

我去查找了一些關(guān)于流感的資料。據世界衛生組織統計，季節性流感每年在全球引起300萬(wàn)~500萬(wàn)例重癥，30萬(wàn)~50萬(wàn)例死亡。僅美國每年就有14萬(wàn)~17萬(wàn)例流感引起的住院和1.2萬(wàn)~5.6萬(wàn)例死亡，是影響小孩、老人和有多種疾病的人群的疾病負擔最高的一種的疾病。這次流感主要是H3N2，也有H1N1、乙流。據澳大利亞衛生部統計，到10月中旬，已有215 280例病例，遠遠超過(guò)2009年H1N1流感的59 022例。其中主要是H3N2病毒引發(fā)的流感，初步統計針對H3N2的疫苗有效性僅為10%^[1]。

整個(gè)冬季，我們做臨床的幾個(gè)ICU不斷有重癥流感患者入駐。2017年12月底，某ICU有一多半患者是重癥流感患者。1月初我們去做新一輪的臨床培訓，朝陽(yáng)RICU醫護人員有1/3已經(jīng)得過(guò)一輪流感，還奮戰在一線(xiàn)。我跟同事們一周時(shí)間連續去了四五個(gè)ICU，那時(shí)候我們都不知道害怕。

2肺炎、死亡疾病排行

按病原體分類(lèi)，肺炎可以分為細菌性肺炎、病毒性肺炎（由SARS病毒、禽流感病毒、流感病毒等引起）及非典型肺炎（如支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團菌肺炎等）。隨著(zhù)抗生素的發(fā)明，肺炎看起來(lái)似乎不像以前那么可怕了，但也有很多肺炎讓醫生頭疼。

中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )前主任委員劉又寧曾說(shuō)：老病號一多半死于肺炎。“很多慢性疾病患者，例如糖尿病、腦卒中患者，還有年老體弱者，最終直接的死因就是肺炎。在住院的慢性病患者中，肺炎導致了半數以上的死亡。”

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）也是ICU里面比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指使用有創(chuàng )呼吸機48小時(shí)之后發(fā)生的肺炎。VAP跟患者肺深部分泌物不能及時(shí)有效引流有很大關(guān)系。國內文獻報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。個(gè)別優(yōu)秀的ICU能將VAP控制到較低的水平。

另外，如果在醫院里感染了耐藥的細菌，也會(huì )非常麻煩，比如《流感下的北京中年》一文中的岳父。

從1990,2013,2015的全球死亡疾病排行來(lái)看，肺炎一直處于前三、前四的位置^[2]。而呼吸類(lèi)疾病一直穩占前十中的四席，肺炎/下呼吸道感染，慢性阻塞性肺病（COPD），氣管/支氣管/肺癌，肺結核。從這些數據我們有理由說(shuō)，健康中國呼吸先行，希望越來(lái)越多的人關(guān)注呼吸疾病。與這種嚴峻情況對應的器械情況是什么樣呢？呼吸領(lǐng)域器械的幾個(gè)特點(diǎn)，品種少，技術(shù)發(fā)展慢，國產(chǎn)器械占比低。正是在這樣的背景下，我們專(zhuān)注于氣道管理與呼吸治療器械的創(chuàng )新、研究與開(kāi)發(fā)，希望能夠為醫生多提供一些神器，為這個(gè)行業(yè)貢獻一份力量。

2017年世界衛生統計報告^[3]

3高流量氧療

高流量吸氧在國外已有十余年的發(fā)展歷史，2012年進(jìn)入中國，目前的高流量氧療裝置主要有文丘里面罩和經(jīng)鼻高流量氧療裝置。目前主要應用的是經(jīng)鼻高流量氧療裝置，通過(guò)無(wú)需密封的鼻導管直接將一定氧濃度的高流量的空氧混合氣體輸送給患者，但同時(shí)配備了主動(dòng)加溫加濕的功能，經(jīng)鼻高流量氧療設備可提供的氧濃度為21~100%，可精確給氧，有死腔沖洗效應，能夠提供充分加溫濕化的氣體，保護氣道粘膜和纖毛，降低上呼吸道阻力及呼吸功，產(chǎn)生低水平的氣道正壓。患者的舒適性、依從性均較好。臨床應用范圍廣泛，效果明顯優(yōu)于普通氧療。可以作為無(wú)創(chuàng )通氣向常規氧療過(guò)渡的橋梁。

4呼吸機

呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，呼吸機可以增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節約心臟儲備能力的裝置。得益于科技的進(jìn)步，從最早的負壓呼吸機鐵肺（ironlung）到現在的多功能電腦型呼吸機，呼吸機的性能更臻完善。應用范圍越來(lái)越大，治療效果越來(lái)越好。根據呼吸機與患者的連接方式，主要分為無(wú)創(chuàng )通氣和有創(chuàng )通氣。

無(wú)創(chuàng )通氣是指呼吸機通過(guò)口或鼻面罩與患者相連進(jìn)行的正壓通氣方式，無(wú)需插管、無(wú)需建立有創(chuàng )人工氣道。無(wú)創(chuàng )通氣最早應用于輔助治療睡眠呼吸綜合癥，可極大緩解睡眠呼吸綜合癥患者的精神狀態(tài)、睡眠治療，防止中風(fēng)、心肺功能受損等并發(fā)癥。

有創(chuàng )通氣指經(jīng)人工氣道（氣管插管、氣切套管）進(jìn)行的機械通氣。有創(chuàng )正壓通氣作為臨床最重要的生命支持技術(shù)之一，20世紀50年代開(kāi)始應用于臨床，近10余年來(lái)進(jìn)入了一個(gè)相對成熟的階段。在常規氧療或無(wú)創(chuàng )通氣支持效果不佳時(shí)，則需要進(jìn)行有創(chuàng )機械通氣。

柯文哲（原臺大醫院外科重癥醫生、臺大醫學(xué)院教授，現臺北市市長(cháng)）在他的Ted演講《生死的智慧》里面說(shuō)，人生只有兩種結局，插管和不插管，道出了機械通氣的重要性和普遍性。

5體外肺膜氧合（ECMO）

體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO)又叫葉克膜，是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用^[4-5]。ECMO運轉時(shí)，血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經(jīng)過(guò)氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動(dòng)脈(VA通路)。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。當患者的肺功能嚴重受損，對常規治療無(wú)效時(shí)，ECMO可以承擔氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復獲得寶貴時(shí)間。同樣患者的心功能嚴重受損時(shí)，血泵可以代替心臟泵血功能，維持血液循環(huán)。

從對患者生命支持的力度來(lái)說(shuō)，從弱到強依次為高流量氧療——無(wú)創(chuàng )呼吸機——有創(chuàng )呼吸機——ECMO。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，ECMO確實(shí)是ICU終極救命神器。

6氣囊測壓表

入住ICU的患者大部分需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，這時(shí)不可避免的要進(jìn)行插管套囊的壓力監測。氣管插管套囊起到密閉作用，防止機械通氣漏氣，也防止口咽分泌物和胃食管反流物進(jìn)入肺內，引起肺炎。《機械通氣臨床應用指南》規定：氣囊壓力需要維持在20~30cmH2O，壓力過(guò)低，有漏氣和誤吸風(fēng)險；壓力過(guò)高，氣道壁會(huì )壓迫壞死^[6]。國內外的調查結果顯示，大多數麻醉師、急救醫師仍然采用指觸法經(jīng)驗判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達154cmH2O，即使有豐富經(jīng)驗的醫師也不例外^[7]。

目前常用的主要有機械測壓表和電子測壓表。電子測壓表較傳統機械測壓表操作簡(jiǎn)單，數字化顯示，實(shí)時(shí)監測氣囊壓力，測量精準，壓力過(guò)高或過(guò)低可自動(dòng)報警，避免了操作過(guò)程中的漏氣現象，最大限度的減少了醫護人員的工作負荷，已寫(xiě)入《中西醫結合急救醫學(xué)》教科書(shū)。

7排痰-呼吸道分泌物引流

ICU有創(chuàng )通氣患者大多呈昏迷狀態(tài)，幾乎沒(méi)有咳嗽能力，常需吸痰清理分泌物以保持呼吸道通暢。做好氣道管理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，才能維持通氣和充分的氣體交換，有效預防肺部感染，縮短機械通氣時(shí)間。吸痰是ICU患者接受機械通氣治療，最頻繁的操作。吸痰管是一種手工方式，將吸痰管插入主氣道，接通負壓將吸痰管接觸到的分泌物吸出。分為開(kāi)放式吸痰管和密閉式吸痰管。

開(kāi)放性吸痰管由吸痰管路和機器端連接頭兩部分構成，結構簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)易，是現在臨床中主要采用的一種吸痰方式。不過(guò)吸痰時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機管道，而且容易引起病人嗆咳，甚至將痰液噴射到醫務(wù)人員的身上、臉上，對醫務(wù)人員造成職業(yè)傷害。而且吸痰后，吸痰管路暴露在空氣中，容易造成管路污染，導致呼吸機肺炎（VAP）的發(fā)生。

密閉式吸痰管由患者端、吸痰管身以及機器端三部分組成。患者端與人工氣道、機械通氣相連，同時(shí)還可以完成注藥操作；吸痰管身是由吸痰管和塑料薄膜構成，使管路與外界相對隔離；機器端與吸引機端相連，完成負壓操作。20世紀末我國臨床中開(kāi)始應用密閉式吸痰管，密閉式吸痰設計的初衷是預防帶有細菌的飛沫向空中散播，使吸痰管路與外部環(huán)境相對隔離，有效地保護患者和醫護人員。在SARS流行期間有效的保護了醫護人員免受感染。

振動(dòng)排痰機是一種機械手段，利用物理振動(dòng)原理，代替護士拍背，促進(jìn)肺部痰液排出的一種儀器。它能夠幫助松動(dòng)痰痂，也有一定的促進(jìn)痰液排出的作用。

當然還有生命體征監護儀、血氣分析儀、電復律器、除顫儀、臨時(shí)起搏器、血液凈化儀、心電圖機等等其他器械。篇幅原因不再一一描述。

8作為生命最后一道防線(xiàn)的ICU

ICU床位數一般占醫院總床位數的2%~8%，發(fā)達國家接近上限，我們接近下限；隨著(zhù)科技進(jìn)步，ICU治愈率越來(lái)越高（有文獻報道80%，實(shí)際可能也沒(méi)有那么高），不再代表沒(méi)有希望；作為醫生挽救患者生命的最后一道陣地，ICU器械的科技水平也越來(lái)越高，希望以后看到醫生可用的神器越來(lái)越多，國產(chǎn)器械越來(lái)越多；手術(shù)后幾日游的患者很多，常住（一年以上）的老患者也很多。

作為數字時(shí)代的醫療創(chuàng )新者，我們能做的就是用創(chuàng )新技術(shù)和關(guān)懷之心，多為醫生護士做一些工具，解決臨床痛點(diǎn)，減少患者痛苦和家屬負擔，陪伴患者度過(guò)生命中最黑暗的時(shí)光，陪他們走出風(fēng)雨孤獨重新與家人團聚。每一位使用我們儀器的患者都在激勵著(zhù)我們繼續前行。也是在那必然的一天到來(lái)之前，成為一個(gè)更好的智能氣道管理和呼吸治療伙伴，為建設更好的ICU提供強有力的支持。

祝大家都能為祖國健康工作50年！

參考文獻： 

[1] Catharine I,Paules MD,Sheena G，et al.Chasing Seasonal Influenza—The Needfor a Universal Influenza Vaccine.N Engl J Med. 2018;378:7-9.

[2] HME GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional,and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causesof death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2013. The Lancet, Dec 18,2014 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2).

[3] 2017世界衛生統計報告。

[4] 柯文哲：生死的智慧

[5] Regina Phelps.H1N1 (Swine Flu): Preparing for the Sickest of the Sick – ThreeStudies of ICU Treatment of Critically Ill H1N1 Patients.JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1539)

[6] 機械通氣臨床應用指南2006。

[7] 人工氣道氣囊管理專(zhuān)家共識2016。